控制剖宫产 减少会阴侧切

    以病人为中心，以证据为基础，提供针对性强、因人而异的个体化服务，已成为临床医师的普遍共识。然而，如何将这种共识落实到产科的临床工作中呢？近日，记者了解到，一项由世界卫生组织（who）和国家卫生部合作进行的多中心项目，已经从技术手段上把口号落到了实处。

    让分娩重新成为自然生理过程

    据介绍，分娩是一个自然生理过程。原始的分娩都是产妇在家庭中进行的，那时，产妇处于心理放松、受到家庭关怀的环境中。后来，为了减少妇女分娩时的出血、难产危险和母婴感染，逐渐有了从事助产的妇女，建立了产科，乃至实行住院分娩。这些进步极大地降低了母婴死亡率。有报道表明，日本自从有了专门助产士队伍后，产妇的死亡率明显下降。但是，这些做法也有缺点，主要是将产妇与家人分开，使产妇感到孤立，造成她们的心理压力和对分娩的恐惧。此外，也不利于母乳喂养，并增加了婴儿室内的感染机会。

    产科学在这个发展阶段上，已经把生理的分娩过程变成了病理过程，把接生过程变成了临床医疗干预的过程，并引入非自然的手段，如剖宫产、会阴侧切及产前、产时、产后无指征的药物治疗，最后发展到使产妇在进产房后就采取固定体位；对多数经阴道产的产妇施行会阴侧切；给每位产妇输液并常规使用胎心监测仪。与此同时，剖宫产率居高不下。她指出，上面这种机械医学的服务模式，对产科医师也是损失，医师只注重剖宫术和手术处理，势必忽略对阴道产接生技术的掌握，接生技术越来越萎缩。医师不会正确判断、及时处理阴道产中出现的各种问题，不会把难产因素转为顺产因素。

    新模式的具体内容有许多，目前采用的方法有：

    ①产前教育：向产妇介绍分娩过程，教会她们在分娩中如何放松（包括用身体或心理的方法）；如何主动参与。

    ②由导乐（希腊文doula，分娩的陪伴者）和产妇的丈夫陪伴分娩全程，以满足产妇的心理需求。

    产妇的精神放松后，可使产程加快、难产率降低、产后出血率降低，减少胎儿宫内缺氧和新生儿窒息。70年代，美国医师klaus在危地马拉做过一些临床试验，发现有和没有导乐助产，上述指标确有不同。

    ③由产妇自己选择分娩体位。以前在第一、二产程中，产妇都采取仰卧位，子宫压在大血管上对胎儿不利。现在允许待产室中的产妇在宫缩间期下地走动，分娩时可选择蹲位或坐位、半卧位。相应地，在设备方面也有所改进，如较为宽大的产床；供产妇在待产室中走动使用的步行车（类似婴儿学步车的装置）。

    ④鼓励待产妇进食，不常规输液

    ⑤只有在需要时或有适应证时，才进行连续的胎儿监护仪监测。

    ⑥产时尽量保持产妇的会阴完整，不做无适应证的侧切，因为侧切增加产妇痛苦和感染机会。阴道产的会阴侧切率已从80％降至44％。不侧切产妇的产后恢复快，出院早。从发生新生儿窒息、产程延长的角度分析，不侧切组与侧切组无显著差异。

    有的医师担心不侧切可能会导致会阴严重撕裂病例增加，iii度会阴撕裂往往发生在侧切之后。目前，国内外的研究者准备或正在对侧切与否的远期影响如尿失禁问题进行随访和分析。