武汉玛丽亚妇产医院医保就医指南

 基本医疗保险就医方法

（一）.在定点医疗机构门诊就医方法

1、参保人持本人（IC卡）挂号；

2、持专用病历到相关科室就诊；

3、持卡交纳医疗费，医院凭卡划帐，个人帐户资金不足时，以现金支付，费用自理。

（二）.在定点医疗机构住院治疗的方法

1、参保人员持本人（IC卡）专用病历，入院通知书办理住院手续；

2、按规定交纳住院起付费；

3、执行医疗保险统筹基金支付最高限额规定；

4、住院医疗终止，凭（IC卡）结算，属于个人自付部分由定点医疗机构与个人结算，属于医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

医师应严格掌握参保人员入院标准，不诱导参保人员住院，不将不符合出院标准的病人办理出院，不得推诿、拒收病人住院，不得挂床、分解住院人次。在办理入院时尤其杜绝冒名顶替的现象，进行人卡核对。

基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围：非疾病治疗项目（各类美容减肥及健康体检预防保健、各种不孕不育、性功能障碍）；违法犯罪、酗酒、自杀自残、交通事故、医疗事故、药事事故等其他赔付责任应予支付的医疗费用；职工（公）工伤（含职业病）、生育发生的医疗费用；职工在香港、澳门、台湾地区或境外发生的医疗费用；国家、省、市规定的其他不予支付的医疗费用。

住院期间产生的费用必须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、检查报告单等病历资料一致。出院带药不超过7日量；结核病人病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。精神病、肝硬化病人病情稳定、需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量；普通门诊用药量应遵循“急三慢七”的原则，门诊用药及出院带药情况均应在病历中详尽记载。

 

基本医疗保险用药范围管理办法

参保人员就医用药必须符合《湖北省基本医疗保险药品目录》和《武汉市基本医疗保险医院制剂目录》。

《药品目录》包括“甲类目录”和“乙类目录”。

用药规定：

1、定点医疗机构为参保人员实施诊断和治疗用药时，应首先使用《药品目录》中的“甲类目录”药品，选择“乙类目录”中的药品时，必须经过参保人员的同意。

2、参保人员使用“甲类目录”中的药品费用，按基本医疗保险规定的比例支付。

3、参保人员选择使用“乙类目录”中的药品时，首先由个人自付10%费用，再按基本医疗保险规定的比例支付。

 

参保人员住院治疗个人应首先负担的费用

（一）.住院治疗起付标准

医院级别	起付标准（职保）	起付标准（居保）
一级医院	400元	200元
二级医院	600元	400元
三级医院	800元	800元
社区服务中心	200元	200元

（二）.个人首先负担的费用

使用国产人工材料或器官	费用*35%
使用进口人工材料或器官	费用*50%
特殊诊疗项目	费用*10%
乙类药品、二类制剂	费用*10%
血液制品蛋白类制品	费用*30%
范围外费用	费用*100%

注意：①起付标准以下的费用由个人自付，同一年度内，二次住院的起付费减半。

②参保人员在定点社区卫生服务中心住院后，再到高级别定点医疗机构住院的，仍执行高级别定点医疗机构的基本医疗保险统筹基金起付标准，不予减半。

统筹基金支付规定

起付标准以上医疗费用（不包括个人首先自付，按规定应由个人自付的医疗费用以及应由个人自付的其他医疗费用）按比例由个人、统筹基金共同负担。

统筹基金自付比例

险  种	人员类别	一级医院	二级医院	三级医院
职工保险	在职个人自付	10%	13%	16%
	退休个人自付	8%	10.4%	12.8%
居民保险	个人自付	20%	35%	50%

注意：1.一次性住院医疗费是指一张出院证明的从入院到出院期间连续不间断发生的住院医疗费用，参保人员因病情需要转院的，视同一次住院。

2.同一年度内，二次以上住院起付标准减半

 

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住院费用中的量化指标

1、参保人员住院医疗费中，药品费用占住院医疗费用的比例不超过50%，乙类药品费用占药品费用的比例，综合医疗机构不超过50% 。

2、参保人员住院医疗费用中发生的超范围医疗费用占住院医疗费用的比例（即自费项目），一级医疗机构不超过1% 。

3、参保人员个人负担率，一级医院不超过28%

4、出院病人平均住院床日，综合机构不超过15天

5、出院带药：一般住院带药不超过7天用量（门诊用药量遵循“急三慢七”的原则），处方中药品名称使用通用名称书写。

各种险种费用标准

 

注：我院按二级医院标准执行。

超出部分是指：顺产、助娩产、剖宫产金额分别超过 1470、 1980 、2970后，超出的部分，病人承担30%的费用，剩下部分在年终审核结束后由医院与社保基金另行解决。

  生育过程中如伴有合并症及并发症，其合并症及并发症治疗所产生的费用由个人垫付，出院后一个月内由用人单位填报《医疗费用申报审核表》送工伤生育中心审核结算（其中生育费用按生育政策审核结算，并发症费用按医保政策结算），需报送住院发票（原件）、费用清单（医院需标注哪些费用应列为生育结算）、出院小结、病案首页、临时医嘱、长期医嘱、手术记录单、麻醉记录单等资料。

职工因妊娠、分娩和实施计划生育手术引起并发症或合并症治疗时，费用由个人垫付，定点医疗机构应按基本医疗保险有关政策规定为其提供医疗服务，其医疗费用由医疗保险基金按规定支付。

市劳动和社会保障行政部门定期会同卫生、财政、物价、人口和计划生育行政部门对定点医疗机构医疗服务情况进行检查、考核。定点医疗机构有下列行为之一的，应追回违规费用，通报批评并限期整改；情节严重的，可依法解除服务协议，直至取消其定点服务资格。

1、擅自提高收费标准，任意增加收费项目的；

2、将不符合规定的检查、治疗、药品费用以其他名义列人生育保险基金支付的；

3、不按规定限量开药和开非治疗性药品的；

4、医院药剂部门不严格按处方配药，超过处方剂量或将自费药品与可报销药品混淆计价的；

5、将医疗药品变换成其他药品、自费药品和生活用品的；

6、其他违反相关规定的。

生育保险不予支付的范围：

（一）不符合国家、省、市计划生育规定的；

（二）不符合生育保险就医管理规定的；

（三）不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准规定的；

（四）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用；

（五）因医疗事故发生的医疗费用；

（六）涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用；

（七）国家和本省、市规定应当由个人负担的费用。

职工诊断妊娠后，应由所在单位持职工《居民身份证》、《武汉市计划生育服务证》、《武汉市社会保障卡》到辖区社会保险经办机构领取填报《武汉市生育保险生育就医登记表》，并根据职工意愿，为其各选择一所生育保险定点医疗机构分别进行门诊产前检查和住院分娩。职工凭《武汉市生育保险生育就医登记表》到市、区妇幼保健院（站）进行首次产前检查，同时领取、填报《武汉市围产保健手册》。

实施计划生育手术的职工，应由所在单位凭职工《居民身份证》、《结婚证》、《武汉市社会保障卡》到辖区社会保险经办机构领取填报《武汉市生育保险计划生育手术登记表》，并根据职工意愿，为其选择一所生育保险定点医疗机构分别进行计划生育手术。实施取环、输卵（精）管复通术的还必须出具计划生育管理部门的相关证明和定点医院主治医生的诊断意见。

职工应持《武汉市社会保障卡》、《武汉市生育保险生育就医登记表》、《武汉市生育保险计划生育手术登记表》及《武汉市围产保健手册》（计划手术人员无）到选定的定点医疗机构就医。